Pflegebedürftigkeit bedeutet nicht einfach, krank, behindert oder auf Unterstützung angewiesen zu sein. Für die Pflegeversicherung ist entscheidend, wie selbstständig ein Mensch seinen Alltag noch bewältigen kann und wobei er aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen Hilfe durch andere Menschen benötigt.
Die gesetzliche Grundlage dafür steht im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Danach liegt Pflegebedürftigkeit vor, wenn gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten bestehen, Hilfe durch andere erforderlich ist und diese Beeinträchtigungen voraussichtlich auf Dauer bestehen und eine gesetzlich festgelegte Mindestschwere erreichen.
Das Wichtigste zuerst
Eine Diagnose allein entscheidet nicht darüber, ob jemand pflegebedürftig ist oder welchen Pflegegrad er erhält.
Entscheidend ist vielmehr:
Was können Sie im Alltag noch selbst? Wo benötigen Sie aufgrund Ihrer gesundheitlichen Situation Unterstützung durch andere Menschen? Und wie stark sind diese Beeinträchtigungen?
Deshalb können zwei Menschen mit derselben Erkrankung einen ganz unterschiedlichen Unterstützungsbedarf haben.
Pflegebedürftig bedeutet mehr als „Hilfe brauchen“
Im Alltag kann aus vielen Gründen Unterstützung notwendig sein. Für die Pflegeversicherung reicht ein allgemeiner Hilfebedarf jedoch nicht aus.
Der Unterstützungsbedarf muss gesundheitlich bedingt sein. Das kann durch körperliche, kognitive – also beispielsweise das Denken, Erinnern oder Orientieren betreffende – oder psychische Beeinträchtigungen entstehen. Auch gesundheitlich bedingte Anforderungen, die ein Mensch nicht mehr selbstständig bewältigen kann, können eine Rolle spielen.
Dabei geht es nicht nur um klassische Pflegehandlungen wie Waschen oder Anziehen. Der heutige Pflegebedürftigkeitsbegriff betrachtet wesentlich umfassender, wie selbstständig ein Mensch seinen Alltag bewältigen kann.
Woran wird Pflegebedürftigkeit im Alltag festgemacht?
Für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit werden sechs Lebensbereiche betrachtet:
- Mobilität – zum Beispiel Aufstehen, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb der Wohnung oder Treppensteigen.
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten – zum Beispiel Orientierung, Erinnern, Verstehen, Entscheidungen treffen oder Bedürfnisse mitteilen.
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – zum Beispiel Ängste, nächtliche Unruhe oder Verhaltensweisen, bei denen regelmäßig Unterstützung durch andere erforderlich ist.
- Selbstversorgung – zum Beispiel Waschen, Anziehen, Toilettengang sowie Essen und Trinken.
- Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen – zum Beispiel Medikamente, medizinische Maßnahmen oder der Umgang mit bestimmten Hilfsmitteln.
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte – zum Beispiel den Tagesablauf gestalten, sich beschäftigen, schlafen und ruhen oder Kontakte zu anderen Menschen aufrechterhalten.
Auch Einschränkungen bei der Haushaltsführung und bei Aktivitäten außerhalb der Wohnung werden bei der Begutachtung betrachtet. Sie bilden jedoch keine zusätzlichen eigenen Bereiche für die Berechnung des Pflegegrades.
Wie diese Bereiche bewertet und daraus später ein Pflegegrad ermittelt wird, erklären wir getrennt unter „So entsteht ein Pflegegrad“ und „Begutachtung – was wird im Alltag wirklich angeschaut?“
Was bedeutet dabei „selbstständig“?
Für die Pflegebegutachtung bedeutet selbstständig grundsätzlich: Eine Person kann eine Tätigkeit ohne personelle Hilfe, also ohne Unterstützung eines anderen Menschen, durchführen.
Dabei dürfen Hilfsmittel genutzt werden.
Wer beispielsweise eine Tätigkeit mit einem geeigneten Hilfsmittel allein bewältigen kann, ist deshalb nicht automatisch unselbstständig. Entscheidend ist, ob und in welchem Umfang für die jeweilige Tätigkeit Hilfe durch eine andere Person erforderlich ist.
Warum reicht eine Diagnose allein nicht aus?
Eine Erkrankung oder Behinderung kann erklären, warum Einschränkungen bestehen. Sie sagt aber noch nicht zuverlässig aus, wie selbstständig ein bestimmter Mensch im Alltag tatsächlich ist.
Die geltenden Begutachtungs-Richtlinien stellen deshalb ausdrücklich klar: Nicht die Schwere einer Erkrankung oder Behinderung entscheidet über Pflegebedürftigkeit, sondern die daraus entstehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.
Das bedeutet nicht, dass Diagnosen unwichtig sind. Sie können medizinische Zusammenhänge erklären und gehören zur Begutachtung. Sie ersetzen aber nicht die Betrachtung des tatsächlichen Alltags.
Auch andere sozialrechtliche Feststellungen entscheiden nicht automatisch über einen Pflegegrad. Ein Grad der Behinderung (GdB), eine Erwerbsminderung oder eine Rentenentscheidung beantwortet für sich allein nicht die Frage, ob Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI vorliegt.
Welche Voraussetzungen müssen grundsätzlich erfüllt sein?
Die Beeinträchtigung muss gesundheitlich bedingt sein
Der Hilfebedarf muss auf gesundheitlich bedingten Einschränkungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten beruhen.
Nicht jeder Unterstützungsbedarf im Alltag ist deshalb automatisch ein pflegegradrelevanter Hilfebedarf.
Hilfe durch andere muss erforderlich sein
Die gesundheitlichen Einschränkungen müssen dazu führen, dass bestimmte Anforderungen oder Tätigkeiten nicht mehr selbstständig bewältigt oder ausgeglichen werden können und deshalb personelle Unterstützung notwendig wird.
Die Beeinträchtigung muss voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen
Pflegebedürftigkeit muss nach dem Gesetz auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, bestehen.
Das wird häufig missverstanden.
Sie müssen nicht erst sechs Monate warten, bevor Pflegebedürftigkeit festgestellt werden kann. Entscheidend ist die Prognose: Wenn bereits vorher absehbar ist, dass die Beeinträchtigungen mindestens sechs Monate bestehen werden, kann Pflegebedürftigkeit auch schon vorher festgestellt werden.
Für diesen Zeitraum zählt der Beginn der Beeinträchtigung – nicht erst der Tag des Antrags oder der Begutachtung.
Eine wichtige Ausnahme schützt Menschen mit sehr begrenzter Lebenserwartung: Wenn der notwendige Unterstützungsbedarf nur deshalb keine sechs Monate bestehen kann, weil die verbleibende Lebenszeit voraussichtlich kürzer ist, kann die Voraussetzung „auf Dauer“ trotzdem erfüllt sein.
Die Einschränkungen müssen eine gesetzliche Mindestschwere erreichen
Nicht jede gesundheitlich bedingte Einschränkung führt bereits zu Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung.
Die Beeinträchtigungen müssen insgesamt ein gesetzlich festgelegtes Mindestmaß erreichen. Wie dieses Maß anhand des Begutachtungsinstruments bestimmt wird, gehört bewusst zur nächsten Vertiefung „So entsteht ein Pflegegrad“.
Pflegebedürftigkeit kann Menschen jeden Alters betreffen
Pflegebedürftigkeit ist keine Frage des Alters. Sie kann grundsätzlich in jeder Lebensphase auftreten.
Bei Kindern wird allerdings berücksichtigt, dass auch gesunde Kinder altersbedingt noch nicht alles selbstständig können.
Deshalb wird bei ihnen verglichen, wie selbstständig beziehungsweise fähig das Kind im Verhältnis zu altersentsprechend entwickelten Kindern ist. Für Kinder bis zu 18 Monaten gelten zusätzliche besondere Bewertungsregeln.
Pflegebedürftigkeit und Leistungsanspruch sind zwei verschiedene Fragen
Ob ein Mensch pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes ist, beantwortet zunächst die Frage nach seinen gesundheitlich bedingten Einschränkungen und deren Schwere.
Für den tatsächlichen Bezug von Leistungen der Pflegeversicherung gelten zusätzlich leistungsrechtliche Voraussetzungen – beispielsweise muss ein Antrag gestellt werden und grundsätzlich eine bestimmte Vorversicherungszeit erfüllt sein.
Diese Voraussetzungen verändern aber nicht die fachliche Bedeutung von Pflegebedürftigkeit.
Wie Sie Pflegeleistungen beantragen, erklären wir deshalb später getrennt unter „Wie Sie Pflegeleistungen beantragen“.
Was Sie aus dieser Seite mitnehmen sollten
Pflegebedürftigkeit wird nicht nach dem Namen einer Erkrankung und auch nicht allein nach einem Schwerbehindertenstatus beurteilt.
Entscheidend ist, wie stark gesundheitliche Einschränkungen Ihre Selbstständigkeit oder Fähigkeiten im Alltag beeinträchtigen, ob Sie deshalb Hilfe durch andere benötigen, ob dieser Zustand voraussichtlich auf Dauer besteht und ob die gesetzliche Mindestschwere erreicht wird.
Quellenbasis
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