Wann Pflegekasse, Krankenkasse und andere Kostenträger unterstützen können

Eine erste Orientierung

Pflegekasse

Die Pflegekasse ist eher relevant, wenn eine auf Dauer bestehende Pflegebedürftigkeit der Ausgangspunkt ist und es zum Beispiel geht um:

• Pflege zu Hause,
• Pflegegeld,
• ambulante Pflegesachleistungen,
• Betreuung,
• Unterstützung im Alltag,
• Entlastung von Pflegepersonen,
• Tages- oder Nachtpflege,
• Kurzzeitpflege,
• Pflegehilfsmittel,
• Wohnumfeldverbesserung,
• vollstationäre Pflege.

Krankenkasse

Die Krankenkasse ist eher relevant, wenn der Bedarf aus:

• Krankheit,
• medizinischer Behandlung,
• ärztlich verordneter Behandlungspflege,
• medizinischen Hilfsmitteln,
• Arzneimitteln,
• Heilmitteltherapie,
• Krankenhausbehandlung,
• bestimmten Rehabilitationsleistungen entsteht.

Gesetzliche Rentenversicherung

Sie kann insbesondere bei Rehabilitation oder Leistungen zur Teilhabe wichtig werden, wenn das Ziel darin besteht:

• Erwerbsfähigkeit zu erhalten,
• Erwerbsfähigkeit wiederherzustellen,
• ein vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben möglichst zu verhindern.

Gesetzliche Unfallversicherung

Sie kann vorrangig zuständig sein, wenn der Unterstützungsbedarf Folge ist von:

• Arbeitsunfall,
• Wegeunfall,
• Berufskrankheit.

Sie kann dann weit mehr als nur eine akute Behandlung finanzieren – unter anderem Rehabilitation, Teilhabe und unter bestimmten Voraussetzungen auch Pflegeleistungen.

Eingliederungshilfe

Sie kann relevant sein, wenn aufgrund einer Behinderung Unterstützung für:

• selbstbestimmtes Leben,
• soziale Teilhabe,
• Bildung,
• Arbeit,
• Assistenz,
• Mobilität benötigt wird.

Hilfe zur Pflege

Sie kann unter den Voraussetzungen der Sozialhilfe wichtig werden, wenn notwendige Pflege nicht ausreichend anderweitig finanziert werden kann und die verbleibenden Kosten nicht aus eigenen Mitteln getragen werden können.

Private Pflege-Pflichtversicherung

Bei privat Krankenversicherten übernimmt die private Pflege-Pflichtversicherung die Funktion der sozialen Pflegeversicherung.

Bei beihilfeberechtigten Personen kann die Finanzierung zusätzlich zwischen:

• Beihilfe,
• privater Pflege-Pflichtversicherung aufgeteilt sein.

Der wichtigste Grundsatz lautet:

Nicht der Anbieter entscheidet, wer zahlt. Entscheidend sind Anlass, Zweck und gesetzlicher Leistungsweg der Unterstützung.

Wann die Pflegekasse grundsätzlich zuständig sein kann

Die Pflegekasse wird vor allem dann relevant, wenn Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI der Ausgangspunkt ist.

Pflegebedürftigkeit bedeutet unter anderem:

• gesundheitlich bedingte Einschränkungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten,
• dadurch entstehenden Hilfebedarf durch andere Personen,
• einen Bedarf, der auf Dauer besteht,
• voraussichtlich mindestens sechs Monate,
• und die gesetzlich erforderliche Schwere erreicht.

Die Pflegeversicherung unterstützt im gesetzlichen Rahmen insbesondere bei:

• häuslicher Pflege,
• Pflegegeld,
• Pflegesachleistungen,
• Betreuung,
• Unterstützung im Haushalt,
• Entlastungsleistungen,
• Verhinderungspflege,
• Tages- und Nachtpflege,
• Kurzzeitpflege,
• Pflegehilfsmitteln,
• Wohnumfeldverbesserungen,
• digitalen Pflegeanwendungen,
• vollstationärer Pflege.

Die einzelnen Leistungen und Beträge erklärt Welche Unterstützung bezahlt wird – und was zusammen genutzt werden kann.

Hier geht es zunächst darum:

Wenn Pflegebedürftigkeit der Grund für die Unterstützung ist, ist häufig die Pflegekasse der erste Kostenträger, an den gedacht werden sollte.

Wann die Krankenkasse grundsätzlich zuständig sein kann

Die Krankenkasse ist für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zuständig.

Typische Bereiche sind:

• ärztliche Behandlung,
• Krankenhausbehandlung,
• Arzneimittel,
• Heilmittel,
• medizinische Hilfsmittel,
• häusliche Krankenpflege,
• Behandlungspflege,
• bestimmte Haushaltshilfen,
• bestimmte Kurzzeitpflege nach dem SGB V,
• medizinische Rehabilitation, wenn kein anderer Rehabilitationsträger vorrangig zuständig ist.

Das bedeutet:

Eine pflegebedürftige Person kann gleichzeitig Leistungen der Pflegekasse und der Krankenkasse erhalten.

Zum Beispiel:

• Unterstützung beim Waschen wegen Pflegebedürftigkeit → grundsätzlich Pflegeversicherung,
• ärztlich verordneter Verbandswechsel → grundsätzlich Krankenversicherung.

Krankenkasse und Pflegekasse können am selben Tag beteiligt sein

Die Zuständigkeit hängt nicht davon ab:

• wer zu Ihnen nach Hause kommt,
• welcher Dienst die Leistung erbringt.

Ein ambulanter Pflegedienst kann zum Beispiel am selben Tag:

• Pflege nach SGB XI,
• Behandlungspflege nach SGB V durchführen.

Trotzdem bleiben:

• Rechtsgrundlage,
• Kostenträger,
• Abrechnung unterschiedlich.

Deshalb gilt:

Ein Pflegedienst ist nicht automatisch „Pflegekasse“.

Er kann Leistungen für unterschiedliche Kostenträger erbringen.

Medizinisches Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel?

Auch bei Hilfsmitteln ist der Zweck entscheidend.

Eher Krankenkasse

Wenn das Hilfsmittel insbesondere benötigt wird, um:

• einen Behandlungserfolg zu sichern,
• einer Behinderung vorzubeugen,
• eine Behinderung auszugleichen.

Ein Beispiel kann ein medizinisch erforderlicher Rollstuhl sein.

Eher Pflegekasse

Wenn ein Pflegehilfsmittel insbesondere dazu dient:

• die Pflege zu erleichtern,
• Beschwerden zu lindern,
• eine selbstständigere Lebensführung zu ermöglichen, und kein anderer Leistungsträger vorrangig zuständig ist.

Ein Beispiel kann ein Pflegebett sein.

Die genaue Abgrenzung der Hilfsmittel erklärt Was Pflege zu Hause leichter und sicherer macht.

Warum Krankenkasse und Pflegekasse trotz ähnlichem Namen getrennt bleiben

Für gesetzlich Versicherte wird die Pflegekasse bei der jeweiligen Krankenkasse geführt.

Trotzdem gilt rechtlich:

• Krankenkasse = Träger der Krankenversicherung,
• Pflegekasse = Träger der Pflegeversicherung.

Deshalb können bestehen:

• unterschiedliche Anträge,
• unterschiedliche Bescheide,
• unterschiedliche Leistungsgrundlagen.

Auch wenn Briefkopf, App, Portal oder Geschäftsstelle ähnlich aussehen, hilft eine einfache Frage:

Geht es in diesem Vorgang um Krankenversicherung oder Pflegeversicherung?

Wenn Arbeitsunfall, Wegeunfall oder Berufskrankheit die Ursache sind

Die gesetzliche Unfallversicherung kann zuständig werden, wenn ein gesundheitlicher Schaden auf einen Versicherungsfall zurückgeht.

Typische Fälle sind:

• Arbeitsunfall,
• Wegeunfall,
• Berufskrankheit.

Die Unfallversicherung kann unter anderem übernehmen:

• Heilbehandlung,
• medizinische Rehabilitation,
• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
• soziale Teilhabe,
• ergänzende Leistungen,
• Leistungen bei Pflegebedürftigkeit.

Bei unfallbedingter Pflegebedürftigkeit können dazu beispielsweise gehören:

• Pflegegeld,
• eine Pflegekraft,
• Heimpflege.

Das bedeutet:

Ein vorhandener Pflegegrad führt nicht automatisch dazu, dass immer zuerst die Pflegekasse zahlen muss.

Wenn die Pflegebedürftigkeit Folge eines anerkannten Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit ist, kann die gesetzliche Unfallversicherung vorrangig zuständig sein.

Wenn Rehabilitation die Erwerbsfähigkeit sichern soll

Auch bei Rehabilitation ist die Krankenkasse nicht automatisch immer zuständig.

Die gesetzliche Rentenversicherung kann insbesondere dann relevant sein, wenn Rehabilitation dazu dienen soll:

• Erwerbsfähigkeit zu erhalten,
• Erwerbsfähigkeit wiederherzustellen,
• ein vorzeitiges Ausscheiden aus dem Berufsleben zu vermeiden.

Sie kann unter gesetzlichen Voraussetzungen zum Beispiel übernehmen:

• medizinische Rehabilitation,
• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
• Nachsorge.

Für viele Erwerbstätige kann deshalb die Rentenversicherung der zuständige Rehabilitationsträger sein.

Auch die Krankenkasse kann Rehabilitationsträger sein

Die gesetzliche Krankenkasse kann medizinische Rehabilitation übernehmen, wenn:

• die medizinischen Voraussetzungen erfüllt sind,
• und kein anderer Sozialversicherungsträger vorrangig zuständig ist.

Deshalb gilt:

„Reha“ bezeichnet nicht automatisch einen bestimmten Kostenträger.

Die Zuständigkeit hängt unter anderem ab von:

• dem Rehabilitationsziel,
• der Ursache,
• dem Versicherungsstatus,
• der Erwerbssituation.

Eingliederungshilfe – wenn Teilhabe im Mittelpunkt steht

Eingliederungshilfe verfolgt einen anderen Zweck als die Pflegeversicherung.

Sie soll Menschen mit Behinderungen dabei unterstützen:

• möglichst selbstbestimmt zu leben,
• am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen,
• Bildung zu nutzen,
• am Arbeitsleben teilzunehmen,
• notwendige Assistenz zu erhalten.

Mögliche Leistungen können zum Beispiel betreffen:

• Assistenz im Alltag,
• soziale Teilhabe,
• Kommunikation,
• Mobilität,
• Wohnen,
• Teilhabe am Arbeitsleben.

Pflegebedarf und Teilhabebedarf können bei derselben Person gleichzeitig bestehen.

Eingliederungshilfe ist nicht einfach „nach der Pflegekasse dran“

Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe folgen nicht einer einfachen Reihenfolge:

erst Pflegekasse, dann Eingliederungshilfe.

Beide Systeme können nebeneinander relevant sein.

Wenn Pflege- und Teilhabeleistungen zusammenkommen, sollen die beteiligten Träger ihre Leistungen koordinieren.

Treffen Leistungen der Pflegeversicherung und der Eingliederungshilfe zusammen, können Pflegekasse und Eingliederungshilfeträger mit Zustimmung der leistungsberechtigten Person eine gemeinsame Durchführung vereinbaren.

Dabei kann der Träger der Eingliederungshilfe gegenüber der leistungsberechtigten Person auch die im Leistungsbescheid der Pflegekasse festgelegten Pflegeversicherungsleistungen übernehmen. Die Pflegekasse erstattet dem Eingliederungshilfeträger anschließend die von ihr zu tragenden Kosten.

Die bestehenden Wunsch- und Wahlrechte der leistungsberechtigten Person bleiben erhalten.

Dadurch soll die betroffene Person nicht jede Schnittstelle zwischen den Kostenträgern selbst organisieren müssen.

Pflege und Teilhabe sind unterschiedliche Ziele

Eine einfache Orientierung:

Pflege fragt eher:

Wobei braucht ein Mensch wegen eingeschränkter Selbstständigkeit Unterstützung?

Eingliederungshilfe fragt eher:

Welche Unterstützung braucht ein Mensch, um trotz Behinderung möglichst selbstbestimmt am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen?

Dieselbe Alltagssituation kann beide Bereiche berühren.

Deshalb reicht eine reine Liste von Tätigkeiten häufig nicht aus, um den richtigen Kostenträger zu bestimmen.

Entscheidend ist auch:

Welches Ziel verfolgt die Unterstützung?

Hilfe zur Pflege – wenn notwendige Pflege nicht ausreichend finanziert werden kann

Die Sozialhilfe kennt die Leistung:

Hilfe zur Pflege.

Sie kann bei finanzieller Bedürftigkeit relevant werden, wenn notwendige Pflegekosten nicht ausreichend durch andere Systeme gedeckt sind.

Typische Situationen können sein:

• es besteht kein entsprechender Pflegeversicherungsschutz,
• Pflegebedarf besteht voraussichtlich weniger als sechs Monate und erfüllt deshalb nicht die Daueranforderung des SGB XI,
• der notwendige Pflegebedarf übersteigt die begrenzten Leistungen der Pflegeversicherung.

Zusätzlich müssen die sozialhilferechtlichen Voraussetzungen erfüllt sein.

Dabei spielen insbesondere eine Rolle:

• Einkommen,
• Vermögen,
• vorrangige andere Leistungen.

Hilfe zur Pflege ist kein zweites Pflegebudget

Die Pflegeversicherung geht der Hilfe zur Pflege grundsätzlich vor.

Hilfe zur Pflege kann aber ergänzend relevant werden, wenn:

• die Pflegeversicherung nicht leistet,
• oder notwendige Pflegekosten nicht vollständig durch vorrangige Leistungen gedeckt werden.

Deshalb gilt:

Hilfe zur Pflege ist kein zusätzliches frei verfügbares Pflegebudget neben der Pflegeversicherung.

Sie greift innerhalb ihrer gesetzlichen Voraussetzungen ergänzend beziehungsweise nachrangig.

Pflegebedarf unter sechs Monaten bedeutet nicht automatisch: Niemand zahlt

Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI muss grundsätzlich voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen.

Bei einem kürzeren Pflegebedarf kann trotzdem Unterstützung notwendig sein.

Je nach Ursache können dann zum Beispiel relevant sein:

• Krankenkasse,
• bestimmte krankheitsbedingte Leistungen,
• Hilfe zur Pflege bei entsprechender finanzieller Bedürftigkeit.

Deshalb bedeutet ein Pflegebedarf von weniger als sechs Monaten nicht automatisch:

„Es gibt keinen Kostenträger.“

Private Pflege-Pflichtversicherung

Auch privat Krankenversicherte müssen das Risiko der Pflegebedürftigkeit absichern.

Die Leistungen der privaten Pflege-Pflichtversicherung müssen nach Art und Umfang den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sein.

Der praktische Abrechnungsweg kann sich aber unterscheiden.

Bei Leistungen, die in der sozialen Pflegeversicherung als Sachleistung erbracht werden, tritt in der privaten Pflege-Pflichtversicherung grundsätzlich eine:

der Höhe nach gleiche Kostenerstattung an ihre Stelle.

Deshalb kann der praktische Abrechnungsweg anders aussehen als bei gesetzlich Pflegeversicherten.

Beihilfeberechtigte

Bei beihilfeberechtigten Personen kann sich die Pflegeabsicherung aufteilen auf:

• Beihilfe,
• beihilfekonforme private Pflege-Pflichtversicherung.

Beide Bereiche ergänzen sich entsprechend dem jeweiligen Beihilfe- und Versicherungsumfang.

Deshalb gilt nicht:

„Privat versichert bedeutet, dass eine einzige Stelle sämtliche Pflegekosten übernimmt.“

Besondere Entschädigungs- und Versorgungssysteme

Neben den bekannten Sozialversicherungen gibt es besondere Sicherungssysteme.

Dazu können unter anderem gehören:

• Soziale Entschädigung nach dem SGB XIV,
• bestimmte gesetzliche Unfallversorgungs- oder Unfallfürsorgesysteme,
• Soldatenentschädigung.

Diese Systeme betreffen besondere Lebens- oder Schadenssituationen.

Für die erste Orientierung ist wichtig:

Wenn Pflegebedarf Folge eines anerkannten besonderen Schädigungs- oder Dienstereignisses ist, kann ein spezieller Kostenträger vor der Pflegeversicherung zuständig sein.

Wie Sie grundsätzlich erkennen können, welche Stelle zuständig sein könnte

Bei der Kostenträgerfrage helfen einige einfache Fragen.

1. Wodurch entsteht der Bedarf?

Langfristige Pflegebedürftigkeit

Eher:

• Pflegekasse,
• private Pflege-Pflichtversicherung.

Krankheit oder medizinische Behandlung

Eher:

• Krankenkasse,
• private Krankenversicherung.

Arbeitsunfall, Wegeunfall oder Berufskrankheit

Eher:

• gesetzliche Unfallversicherung.

Erhalt oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit

Häufig:

• Rentenversicherung.

Behinderungsbedingte Teilhabe

Möglicherweise:

• Eingliederungshilfe,
• anderer zuständiger Rehabilitationsträger.

Pflegekosten können nicht getragen werden

Möglicherweise:

• Sozialhilfeträger,
• Hilfe zur Pflege.

2. Was ist das Ziel der Leistung?

Der gleiche Gegenstand kann unterschiedlichen Zwecken dienen.

Zum Beispiel ein Hilfsmittel:

• Rollstuhl zum Ausgleich einer Behinderung → eher Krankenkasse,
• Pflegebett zur Erleichterung der Pflege → eher Pflegekasse,
• Hilfsmittel wegen Arbeitsunfall → möglicherweise Unfallversicherung,
• Hilfsmittel zur Teilhabe am Arbeitsleben → möglicherweise Rehabilitationsträger.

Deshalb ist häufig die Frage:

„Wofür brauche ich diese Leistung?“ wichtiger als:

„Wie heißt das Produkt?“

3. Geht es um medizinische Behandlung oder um Pflege?

Eine grobe Orientierung:

Medizinische Behandlung

Zum Beispiel:

• Wundversorgung,
• Injektion,
• Arzneimittel,
• Physiotherapie,
• medizinisches Hilfsmittel.

Eher:

• Krankenkasse,
• gegebenenfalls anderer zuständiger medizinischer Rehabilitationsträger.

Pflege

Zum Beispiel:

• Körperpflege,
• Betreuung,
• Pflegehilfsmittel,
• Entlastung,
• Pflegeheim.

Eher:

• Pflegekasse,
• private Pflege-Pflichtversicherung.

Wichtig:

Das ist eine erste Orientierung, keine automatische Kostenträgerentscheidung.

In besonderen Situationen können andere Leistungsträger vorrangig sein.

4. Liegt ein Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit zugrunde?

Wenn ja, sollte nicht automatisch nur an:

• Krankenkasse,
• Pflegekasse gedacht werden.

Die gesetzliche Unfallversicherung hat einen umfassenden Auftrag für:

• Behandlung,
• Rehabilitation,
• Teilhabe,
• Pflege.

Sie kann deshalb bei Folgen eines Versicherungsfalls vorrangig zuständig sein.

5. Geht es um Rehabilitation oder Teilhabe?

Dann sollte zusätzlich geklärt werden:

• Geht es um medizinische Rehabilitation?
• Um Teilhabe am Arbeitsleben?
• Um soziale Teilhabe?
• Um Bildung?
• Welcher Rehabilitationsträger ist zuständig?

Rehabilitationsträger können unter anderem sein:

• gesetzliche Krankenkassen,
• Rentenversicherung,
• Unfallversicherung,
• Bundesagentur für Arbeit,
• Träger der Eingliederungshilfe,
• weitere gesetzlich bestimmte Träger.

Die Zuständigkeit richtet sich unter anderem nach:

• Leistungsart,
• Ursache,
• Person,
• Versicherungsstatus.

6. Reichen vorrangige Leistungen und eigene Mittel aus?

Wenn notwendige Pflegekosten nicht vollständig gedeckt werden durch:

• Pflegeversicherung,
• andere vorrangige Leistungen,
• eigenes Einkommen,
• eigenes Vermögen, kann Hilfe zur Pflege geprüft werden.

Das Sozialamt ist damit nicht automatisch der erste Kostenträger für Pflege.

Es kann vielmehr ein ergänzendes beziehungsweise nachrangiges Sicherungssystem sein.

7. Sind Sie gesetzlich oder privat versichert?

Auch der Versicherungsstatus ist organisatorisch wichtig.

Gesetzlich versichert

• Krankenkasse,
• dazugehörige Pflegekasse.

Privat versichert

• private Krankenversicherung,
• private Pflege-Pflichtversicherung.

Beihilfeberechtigt

• möglicherweise Beihilfe,
• plus beihilfekonforme private Versicherung.

Der Versicherungsstatus allein entscheidet aber nicht über die Leistung.

Weiterhin entscheidend bleiben:

• Bedarf,
• Zweck,
• gesetzliche Voraussetzungen.

Eine einfache Orientierungsübersicht

Diese Übersicht ist eine erste Orientierung.

Sie ersetzt nicht die Prüfung des konkreten Leistungsanspruchs.

Wenn mehrere Kostenträger gleichzeitig beteiligt sind

Bei komplexen Versorgungssituationen ist es durchaus möglich, dass mehrere Systeme gleichzeitig beteiligt sind.

Zum Beispiel:

• Pflegekasse finanziert Pflege,
• Krankenkasse finanziert Behandlungspflege,
• Rentenversicherung finanziert Rehabilitation,
• Eingliederungshilfe finanziert Assistenz zur sozialen Teilhabe.

Das ist nicht automatisch eine unzulässige Doppelversorgung.

Entscheidend ist:

• welcher Bedarf,
• welcher Zweck,
• welche Leistung jeweils finanziert wird.

Krankenversicherung bleibt auch bei Pflegegrad bestehen

Leistungen der Krankenversicherung können neben Leistungen der Pflegeversicherung bestehen.

Das betrifft insbesondere zum Beispiel:

• häusliche Krankenpflege,
• krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen,
• außerklinische Intensivpflege, wenn diese nach dem Krankenversicherungsrecht zu erbringen sind.

Ein Pflegegrad bedeutet deshalb nicht:

„Ab jetzt ist für medizinische Leistungen die Pflegekasse zuständig.“

Medizinische Leistungen bleiben weiterhin ein eigener Leistungsweg.

Ein anderer Kostenträger kann bei derselben Pflegebedürftigkeit Vorrang haben

Bei bestimmten besonderen Leistungswegen gelten Vorrangregeln.

Beispiel:

Eine Pflegebedürftigkeit ist Folge eines anerkannten Arbeitsunfalls.

Dann kann die gesetzliche Unfallversicherung Leistungen wegen dieser Pflegebedürftigkeit übernehmen.

Entsprechende Unfallversicherungsleistungen können Leistungen der Pflegeversicherung vorgehen.

Deshalb gilt:

Mehrere Systeme können beteiligt sein – dieselbe bereits vorrangig gedeckte Pflegeleistung wird aber nicht automatisch ein zweites Mal finanziert.

Hilfe zur Pflege ist grundsätzlich nachrangig

Sozialhilfe soll dort einsetzen, wo andere Möglichkeiten nicht ausreichen.

Hilfe zur Pflege kann deshalb ergänzend relevant werden, wenn:

• Leistungen der Pflegeversicherung fehlen,
• sie den notwendigen Bedarf nicht vollständig decken,
• die pflegebedürftige Person verbleibende notwendige Kosten nicht selbst tragen kann.

Gleichartige Leistungen, die bereits durch einen vorrangigen Kostenträger gedeckt sind, werden nicht einfach ein zweites Mal finanziert.

Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe haben eine besondere Koordinationslogik

Pflegeversicherung und Eingliederungshilfe stehen nicht in derselben einfachen Reihenfolge wie:

• Pflegeversicherung,
• Hilfe zur Pflege.

Eingliederungshilfe ist gegenüber der Pflegeversicherung nicht pauschal nachrangig.

Wenn beide Bereiche zusammentreffen, sollen die zuständigen Träger ihre Leistungen koordinieren.

Das ist besonders wichtig für Menschen, die gleichzeitig benötigen:

• Pflege,
• Assistenz,
• Teilhabeleistungen.

Kostenträger können untereinander koordinieren

Treffen Leistungen der Pflegeversicherung und der Eingliederungshilfe zusammen, können Pflegekasse und Eingliederungshilfeträger mit Zustimmung der leistungsberechtigten Person eine gemeinsame Durchführung vereinbaren.

Dabei kann der Träger der Eingliederungshilfe gegenüber der leistungsberechtigten Person auch die im Leistungsbescheid der Pflegekasse festgelegten Pflegeversicherungsleistungen übernehmen. Die Pflegekasse erstattet dem Eingliederungshilfeträger anschließend die von ihr zu tragenden Kosten.

Die bestehenden Wunsch- und Wahlrechte der leistungsberechtigten Person bleiben erhalten.

Das kann dazu beitragen, dass die leistungsberechtigte Person nicht jede einzelne Schnittstelle selbst verwalten muss.

Bei Rehabilitation gelten besondere Zuständigkeitsregeln

Für Rehabilitations- und Teilhabeleistungen gibt es ein eigenes Verfahren.

Wenn ein Rehabilitationsträger einen Antrag erhält, muss er grundsätzlich innerhalb von:

zwei Wochen prüfen, ob er nach seinem eigenen Leistungsgesetz zuständig ist.

Ist er insgesamt nicht zuständig, muss er den Antrag an den nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger weiterleiten.

Wird der Antrag nicht weitergeleitet, wird der zuerst angegangene Träger grundsätzlich zum:

leistenden Rehabilitationsträger und muss den Rehabilitationsbedarf umfassend feststellen.

Diese Regel soll verhindern, dass Menschen mit Rehabilitationsbedarf allein wegen ungeklärter Zuständigkeiten ohne Bearbeitung bleiben.

Auch mehrere Rehabilitationsträger können beteiligt sein

Ein Unterstützungsbedarf kann mehrere Rehabilitationsbereiche betreffen.

Zum Beispiel:

• medizinische Rehabilitation,
• Teilhabe am Arbeitsleben,
• soziale Teilhabe.

Dann kann es erforderlich sein, weitere Rehabilitationsträger in die Bedarfsfeststellung einzubeziehen.

Für Betroffene bedeutet das:

Sie müssen nicht für jede denkbare Rehabilitationsleistung von Anfang an selbst den perfekten Kostenträger kennen.

Was passiert, wenn ein Sozialleistungsantrag bei der falschen Stelle eingeht?

Auch außerhalb des Rehabilitationsrechts gibt es eine wichtige Schutzregel.

Ein Sozialleistungsantrag kann grundsätzlich auch bei einem anderen Sozialleistungsträger oder einer Gemeinde eingehen.

Ist diese Stelle nicht zuständig, muss sie den Antrag:

unverzüglich an den zuständigen Leistungsträger weiterleiten.

Ist eine Leistung an einen Antrag gebunden, zählt grundsätzlich bereits der Eingang bei der zuerst angegangenen Stelle als Antragsdatum.

Das kann wichtig sein, wenn:

• Leistungsbeginn,
• Fristen vom Antragsdatum abhängen.

Wichtig ist die Unterscheidung zur zuvor erklärten Zwei-Wochen-Regel:

Die Zwei-Wochen-Frist des § 14 SGB IX betrifft die Zuständigkeitsprüfung bei Rehabilitations- und Teilhabeleistungen.

Die allgemeine Weiterleitungspflicht nach § 16 SGB I gilt dagegen für Sozialleistungsanträge, die bei einer unzuständigen Stelle eingehen.

Aus der Zwei-Wochen-Regel darf deshalb keine allgemeine Zwei-Wochen-Entscheidungsfrist für Pflegekasse, Krankenkasse oder andere Sozialleistungsträger abgeleitet werden.

Weiterleitung bedeutet nicht automatisch, dass alles sofort geklärt ist

Die Weiterleitungspflicht schützt davor, dass ein Antrag allein wegen der falschen Adresse verloren geht.

Sie bedeutet aber nicht:

• dass jede Stelle sofort den richtigen Kostenträger erkennt,
• dass jede Leistungsfrage damit automatisch entschieden ist,
• dass keine weiteren Unterlagen benötigt werden,
• dass nie ein Zuständigkeitsproblem entstehen kann.

Wenn mehrere Stellen sich gegenseitig verweisen oder weiterhin niemand die Zuständigkeit übernimmt, braucht es eine weitergehende Klärung.

Gleicher Anbieter bedeutet nicht gleicher Kostenträger

Ein häufiger Irrtum lautet:

„Der Pflegedienst macht es – also bezahlt die Pflegekasse.“

Das stimmt so nicht.

Ein Pflegedienst kann Leistungen erbringen für:

• Pflegekasse,
• Krankenkasse,
• privat zahlende Personen,
• gegebenenfalls weitere Kostenträger.

Auch ein Sanitätshaus kann Hilfsmittel liefern, die je nach Leistungsgrundlage von unterschiedlichen Trägern finanziert werden.

Deshalb gilt:

Der Anbieter beantwortet nicht automatisch die Kostenträgerfrage.

Auch eine ähnliche Tätigkeit kann unterschiedliche Leistungswege haben

Von außen können zwei Tätigkeiten fast gleich aussehen – rechtlich aber unterschiedlichen Zwecken dienen.

Zum Beispiel:

Hilfe beim Anziehen

kann Teil der Pflege sein.

Anlegen medizinischer Kompressionsstrümpfe

kann unter den entsprechenden medizinischen Voraussetzungen Behandlungspflege nach dem Krankenversicherungsrecht sein.

Deshalb sollte nicht nur gefragt werden:

„Was macht die Person?“

Sondern auch:

„Warum wird diese Leistung erbracht und auf welcher Grundlage?“

Mehrere Versicherungen bedeuten nicht automatisch doppelte Zahlung

Wenn dieselbe Leistung bereits von einem vorrangigen Kostenträger finanziert wird, kann sie nicht automatisch zusätzlich noch einmal über ein anderes Sozialleistungssystem bezahlt werden.

Gleichzeitig können verschiedene Bedarfe derselben Person von unterschiedlichen Trägern übernommen werden.

Diese beiden Situationen müssen auseinandergehalten werden:

Mehrere Kostenträger sind möglich. Doppelte Finanzierung derselben Leistung ist etwas anderes.

Pflegegrad schließt Rehabilitation nicht aus

Auch mit Pflegegrad kann ein Mensch weiterhin:

• rehabilitationsbedürftig,
• rehabilitationsfähig sein.

Die Pflegebedürftigkeit führt deshalb nicht automatisch dazu, dass für sämtliche weitere Versorgung nur noch die Pflegekasse zuständig ist.

Rehabilitation kann weiterhin eine eigene Leistung eines anderen Rehabilitationsträgers sein.

Die Pflegekasse kann Rehabilitationsbedarf erkennen, ohne selbst Kostenträger zu sein

Im Rahmen einer Pflegebegutachtung können auch:

• Präventionsbedarf,
• Rehabilitationsbedarf erkannt und empfohlen werden.

Das bedeutet aber nicht automatisch:

Die Pflegekasse bezahlt selbst die Rehabilitation.

Die Rehabilitationsleistung wird vom jeweils zuständigen Rehabilitationsträger erbracht.

Deshalb müssen zwei Fragen getrennt werden:

• Wer erkennt einen Rehabilitationsbedarf?
• Wer ist für die Leistung zuständig?

Hilfe zur Pflege und Eingliederungshilfe sind nicht dasselbe

Beide Systeme können teilweise durch kommunale oder überörtliche Träger organisiert werden.

Sie verfolgen aber unterschiedliche Ziele.

Hilfe zur Pflege

Es geht insbesondere um:

• notwendige Pflege,
• finanzielle Bedürftigkeit,
• ergänzende beziehungsweise nachrangige Sicherung.

Eingliederungshilfe

Es geht insbesondere um:

• selbstbestimmte Teilhabe von Menschen mit Behinderungen,
• Assistenz,
• ein eigenes Teilhaberecht.

Deshalb sollten beide Bereiche nicht mit der Aussage zusammengefasst werden:

„Das Sozialamt zahlt den Rest.“

Pflegekasse und Sozialhilfe können bei stationärer Pflege gleichzeitig beteiligt sein

Ein typischer Fall kann so aussehen:

• die Pflegekasse übernimmt ihren gesetzlichen Pflegeversicherungsanteil,
• die tatsächlichen notwendigen Heimkosten sind höher,
• Einkommen und Vermögen reichen für die verbleibenden notwendigen Kosten nicht aus.

Dann kann zusätzlich:

• Hilfe zur Pflege,
• gegebenenfalls weitere existenzsichernde Sozialhilfe relevant werden.

Der Grundgedanke lautet:

Die Pflegekasse erbringt ihre Versicherungsleistung. Sozialhilfe kann bei finanzieller Bedürftigkeit ergänzend hinzukommen.

Pflegekasse und Krankenkasse können dieselbe Person parallel versorgen

Ein Mensch kann zum Beispiel gleichzeitig erhalten:

• Pflegegeld oder Pflegesachleistungen wegen Pflegebedürftigkeit,
• Behandlungspflege wegen einer Wunde,
• Physiotherapie,
• ein medizinisches Hilfsmittel.

Mögliche Kostenträger:

• Pflegekasse → Pflege,
• Krankenkasse → Wundversorgung, Physiotherapie und medizinisches Hilfsmittel.

Eine Versorgung durch mehrere Kostenträger ist deshalb nichts Ungewöhnliches.

Die Unfallversicherung kann mehrere Aufgaben bündeln

Bei einem anerkannten Arbeitsunfall kann die gesetzliche Unfallversicherung aus demselben Versicherungsfall zuständig sein für:

• medizinische Behandlung,
• Rehabilitation,
• Teilhabe,
• Pflege.

Damit unterscheidet sich dieser Weg von vielen anderen Situationen, in denen:

• Krankenkasse,
• Pflegekasse,
• Rentenversicherung verschiedene Bereiche übernehmen.

Wenn ein möglicher Arbeits- oder Wegeunfall zugrunde liegt, sollte diese Ursache deshalb von Anfang an ausdrücklich genannt werden.

Private Pflegezusatzversicherung ist kein gesetzlicher Kostenträger

Zusätzlich zur Pflege-Pflichtversicherung kann eine private Pflegezusatzversicherung bestehen.

Ihre Leistungen richten sich nach dem jeweiligen Versicherungsvertrag.

Sie darf nicht verwechselt werden mit:

• sozialer Pflegeversicherung,
• privater Pflege-Pflichtversicherung,
• Beihilfe,
• gesetzlicher Sozialhilfe.

Deshalb lassen sich für private Zusatzversicherungen keine allgemeinen Leistungszusagen machen.

Was Sie für eine erste Kostenträgerklärung bereithalten können

Hilfreich sind insbesondere Informationen zu:

• gesetzlicher oder privater Versicherung,
• vorhandenem Pflegegrad,
• konkretem Unterstützungsbedarf,
• Grund für die benötigte Unterstützung,
• Beginn des Bedarfs,
• voraussichtlicher Dauer,
• Erkrankung oder Behinderung,
• möglichem Arbeits- oder Wegeunfall,
• vorhandenen ärztlichen Verordnungen,
• bereits gestellten Anträgen,
• vorhandenen Bescheiden,
• bereits beteiligten Kostenträgern,
• bei Sozialhilfe gegebenenfalls zur finanziellen Situation.

Diese Angaben können die Einordnung erleichtern.

Sie sind aber keine starre gesetzliche Unterlagenliste für jeden Antrag.

Eine einfache Entscheidungslogik

Wenn Sie unsicher sind, können Sie die Kostenträgerfrage in dieser Reihenfolge betrachten:

Schritt 1

Geht es um dauerhafte Pflegebedürftigkeit?

→ Pflegekasse beziehungsweise private Pflege-Pflichtversicherung prüfen.

Schritt 2

Geht es um medizinische Behandlung, Therapie oder ein medizinisches Hilfsmittel?

→ Krankenkasse beziehungsweise private Krankenversicherung prüfen.

Schritt 3

Entstand der Bedarf durch Arbeitsunfall, Wegeunfall oder Berufskrankheit?

→ gesetzliche Unfallversicherung prüfen.

Schritt 4

Geht es um Rehabilitation oder den Erhalt der Erwerbsfähigkeit?

→ zuständigen Rehabilitationsträger prüfen; häufig kommen Rentenversicherung oder Krankenkasse infrage.

Schritt 5

Geht es um behinderungsbedingte Teilhabe und Assistenz?

→ Eingliederungshilfe beziehungsweise zuständigen Rehabilitationsträger prüfen.

Schritt 6

Bleiben notwendige Pflegekosten ungedeckt und können sie nicht selbst getragen werden?

→ Hilfe zur Pflege prüfen.

Schritt 7

Treffen mehrere Bereiche zusammen?

→ Leistungen nach ihrem jeweiligen Zweck trennen und die beteiligten Kostenträger koordinieren.

Wenn trotzdem keine klare Zuständigkeit entsteht, braucht es eine weitergehende Zuständigkeitsklärung.

Was Sie aus dieser Seite mitnehmen sollten

• Pflegekasse und Krankenkasse sind unterschiedliche Leistungsträger – auch wenn sie für gesetzlich Versicherte häufig unter demselben organisatorischen Dach erscheinen.
• Entscheidend ist zuerst nicht der Anbieter, sondern der Zweck der Unterstützung.
• Bei dauerhafter Pflegebedürftigkeit ist häufig die Pflegekasse beziehungsweise private Pflege-Pflichtversicherung relevant.
• Bei Krankheit, medizinischer Behandlung, Behandlungspflege, Arzneimitteln, Heilmitteln und medizinischen Hilfsmitteln ist häufig die Krankenversicherung relevant.
• Pflegekasse und Krankenkasse können bei derselben Person gleichzeitig unterschiedliche Leistungen finanzieren.
• Der gleiche Pflegedienst kann Leistungen für unterschiedliche Kostenträger erbringen.
• Bei Arbeitsunfällen, Wegeunfällen und Berufskrankheiten kann die gesetzliche Unfallversicherung vorrangig zuständig sein – auch für Pflegeleistungen.
• Bei Rehabilitation zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit kann die Rentenversicherung zuständig sein. Rehabilitation ist nicht automatisch eine Leistung der Krankenkasse.
• Eingliederungshilfe dient vor allem der selbstbestimmten Teilhabe von Menschen mit Behinderungen und ist gegenüber der Pflegeversicherung nicht einfach pauschal nachrangig.
• Hilfe zur Pflege kann bei finanzieller Bedürftigkeit ergänzend relevant werden, wenn notwendige Pflege nicht ausreichend anderweitig finanziert werden kann.
• Ein Pflegebedarf von weniger als sechs Monaten bedeutet nicht automatisch, dass es keine Unterstützung gibt.
• Private Pflege-Pflichtversicherung und private Pflegezusatzversicherung sind unterschiedliche Dinge.
• Bei beihilfeberechtigten Personen können Beihilfe und private Pflege-Pflichtversicherung gemeinsam beteiligt sein.
• Mehrere Kostenträger können gleichzeitig beteiligt sein, wenn unterschiedliche Bedarfe finanziert werden.
• Das bedeutet aber nicht, dass dieselbe bereits vorrangig finanzierte Leistung automatisch doppelt bezahlt wird.
• Bei Rehabilitations- und Teilhabeleistungen gibt es besondere Regeln zur Zuständigkeitsklärung zwischen den Rehabilitationsträgern.
• Auch ein Antrag, der bei einem unzuständigen Sozialleistungsträger eingeht, muss grundsätzlich weitergeleitet werden.

Und besonders wichtig:

Fragen Sie nicht nur: „Wer bietet die Hilfe an?“

Fragen Sie:

„Warum brauche ich diese Unterstützung, welches Ziel verfolgt sie – und welcher gesetzliche Leistungsweg gehört dazu?“

Quellenbasis

• Gesetze im Internet – SGB XI: Pflegeversicherung, Pflegekassen und Verhältnis zu anderen Leistungssystemen
• Gesetze im Internet – SGB IX: Rehabilitation, Teilhabe und Zuständigkeitsklärung
• Gesetze im Internet – SGB XII: Sozialhilfe und Hilfe zur Pflege
• Gesetze im Internet – SGB VII: Gesetzliche Unfallversicherung
• Gesetze im Internet – § 16 SGB I: Antragstellung und Weiterleitung