Im Pflegesystem begegnen Ihnen viele verschiedene Stellen: Pflegekasse, Krankenkasse, Medizinischer Dienst, Pflegedienst, Pflegeberatung oder vielleicht ein Pflegestützpunkt.
Das kann schnell unübersichtlich werden.
Die wichtigste Orientierung lautet deshalb:
Nicht jede Stelle, die mit Pflege zu tun hat, hat dieselbe Aufgabe.
Manche Stellen begutachten, andere entscheiden, wieder andere bezahlen bestimmte Leistungen, beraten oder erbringen die konkrete Versorgung.
Das Wichtigste zuerst
Für gesetzlich Pflegeversicherte lässt sich der Weg zu einem Pflegegrad vereinfacht so darstellen:
Antrag bei der Pflegekasse → Begutachtung → Gutachten → Entscheidung der Pflegekasse → mögliche Leistungen der Pflegeversicherung
Dabei gilt:
Der Medizinische Dienst beziehungsweise eine andere beauftragte Gutachterin oder ein Gutachter begutachtet fachlich. Die Pflegekasse trifft die rechtliche Entscheidung über den Antrag.
Und noch eine wichtige Unterscheidung:
Pflegekasse und Krankenkasse sind nicht dasselbe.
Auch wenn beide organisatorisch unter demselben Dach auftreten können, gehören sie zu unterschiedlichen Versicherungszweigen und sind für unterschiedliche Leistungen zuständig.
Die Pflegekasse – zuständig für die soziale Pflegeversicherung
Die Pflegekasse ist bei gesetzlich Pflegeversicherten die zentrale Stelle für die soziale Pflegeversicherung nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI).
Bei jeder gesetzlichen Krankenkasse ist eine Pflegekasse eingerichtet. Trotzdem ist die Pflegekasse rechtlich nicht einfach nur ein anderer Name für die Krankenkasse.
Zu ihren grundlegenden Aufgaben gehören beispielsweise:
- Anträge auf Leistungen der Pflegeversicherung entgegenzunehmen,
- eine Pflegebegutachtung zu beauftragen,
- über Pflegebedürftigkeit und Leistungen der Pflegeversicherung zu entscheiden,
- Pflegeleistungen zu finanzieren beziehungsweise zu gewähren,
- Versicherte zu informieren und zu beraten,
- an der Sicherstellung und Koordination der pflegerischen Versorgung mitzuwirken.
Für gesetzlich Versicherte ist die Pflegekasse deshalb beispielsweise die zentrale Stelle bei Themen wie:
- Pflegegrad,
- Pflegegeld,
- ambulante Pflegesachleistungen,
- Pflegehilfsmittel,
- Entlastungsleistungen,
- Verhinderungspflege,
- Kurzzeitpflege,
- Tages- und Nachtpflege,
- vollstationäre Pflege,
- Pflegeberatung.
Welche Voraussetzungen und Beträge bei den einzelnen Leistungen gelten, erklären wir getrennt unter „Unterstützung für Alltag, Pflege und Zuhause“.
Die Krankenkasse – zuständig für die gesetzliche Krankenversicherung
Die Krankenkasse ist dagegen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
Sie ist grundsätzlich für medizinisch geprägte Leistungen der Krankenversicherung zuständig.
Dazu können beispielsweise gehören:
- ärztliche Behandlung,
- Arzneimittel,
- Heilmittel,
- bestimmte Hilfsmittel,
- häusliche Krankenpflege,
- bestimmte Rehabilitationsleistungen.
Ein Pflegedienst kann Leistungen beider Versicherungen erbringen
Genau deshalb werden Pflegekasse und Krankenkasse im Alltag leicht verwechselt.
Ein ambulanter Pflegedienst kann beispielsweise:
- pflegerische Leistungen zulasten der Pflegekasse erbringen,
- und gleichzeitig ärztlich verordnete Behandlungspflege zulasten der Krankenkasse durchführen.
Das kann zum Beispiel eine ärztlich verordnete:
- Medikamentengabe,
- Injektion,
- Wundversorgung sein.
Dass dieselbe Pflegekraft ins Haus kommt, bedeutet also nicht automatisch, dass auch immer derselbe Kostenträger zuständig ist.
Entscheidend ist, um welche konkrete Leistung es geht und auf welcher gesetzlichen Grundlage sie erbracht wird.
Warum Pflegekasse und Krankenkasse trotzdem oft wie eine Stelle wirken
Die Pflegekasse ist organisatorisch bei der jeweiligen gesetzlichen Krankenkasse angesiedelt.
Deshalb können beispielsweise:
- Name und Logo,
- Geschäftsstellen,
- Telefonnummern,
- Online-Portal,
- Mitarbeitende ähnlich oder teilweise gemeinsam auftreten.
Rechtlich bleiben aber zwei unterschiedliche Versicherungszweige bestehen:
Pflegeversicherung nach SGB XI und Krankenversicherung nach SGB V.
Diese Unterscheidung ist wichtig, weil davon abhängt, wo ein Antrag gestellt wird und wer eine Leistung finanziert.
Der Medizinische Dienst – er begutachtet fachlich
Bei gesetzlich Pflegeversicherten beauftragt die Pflegekasse grundsätzlich den Medizinischen Dienst (MD) oder andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit.
Der Medizinische Dienst prüft fachlich unter anderem:
- ob Pflegebedürftigkeit vorliegt,
- wie stark Selbstständigkeit und Fähigkeiten beeinträchtigt sind,
- welcher Pflegegrad sich daraus ergibt,
- wie lange die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich bestehen wird.
Das Gutachten kann außerdem Empfehlungen enthalten, beispielsweise zu:
- Prävention,
- Rehabilitation,
- Hilfsmitteln,
- Pflegehilfsmitteln,
- Heilmitteln,
- weiteren therapeutischen Maßnahmen.
Der Medizinische Dienst trifft nicht den Bescheid
Das ist eine der wichtigsten Rollenabgrenzungen im gesamten Pflegesystem:
Der Medizinische Dienst begutachtet. Die Pflegekasse entscheidet.
Das Gutachten bildet die fachliche Grundlage für die Entscheidung.
Die schriftliche rechtliche Entscheidung über den Antrag trifft bei gesetzlich Pflegeversicherten die Pflegekasse.
Deshalb sind zwei Dokumente auseinanderzuhalten:
Gutachten = fachliche Bewertung
Bescheid = rechtliche Entscheidung der Pflegekasse
Nicht jede Begutachtung muss durch den Medizinischen Dienst erfolgen
Das Sozialgesetzbuch erlaubt der Pflegekasse unter bestimmten Voraussetzungen auch, andere unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter mit der Begutachtung zu beauftragen.
Für Sie ändert das nichts an der grundsätzlichen Rollenverteilung:
Die Gutachterin oder der Gutachter bewertet fachlich. Die Pflegekasse entscheidet anschließend über den Antrag.
Sonderfall Knappschaft
Bei Versicherten der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See besteht eine besondere Organisationsstruktur.
Dort erfolgt die Pflegebegutachtung nach den Informationen des Bundesministeriums für Gesundheit durch den Sozialmedizinischen Dienst (SMD).
Auch hier gilt der Grundsatz:
Begutachtung und rechtliche Leistungsentscheidung sind unterschiedliche Aufgaben.
Wie läuft es bei gesetzlich Pflegeversicherten grundsätzlich ab?
Schritt 1 – Antrag
Der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung wird bei der Pflegekasse gestellt.
Schritt 2 – Begutachtung wird beauftragt
Die Pflegekasse beauftragt:
- den Medizinischen Dienst
- oder eine andere unabhängige Gutachterin beziehungsweise einen unabhängigen Gutachter.
Schritt 3 – Pflegebedürftigkeit wird fachlich begutachtet
Geprüft wird unter anderem:
- ob Pflegebedürftigkeit besteht,
- welcher Pflegegrad sich aus den festgestellten Einschränkungen ergibt.
Schritt 4 – Gutachten
Die fachlichen Feststellungen werden in einem Gutachten zusammengeführt und an die Pflegekasse übermittelt.
Schritt 5 – Entscheidung
Die Pflegekasse trifft die schriftliche Entscheidung über den Antrag.
Damit gilt:
Gutachten = fachliche Grundlage. Bescheid = rechtliche Entscheidung.
Schritt 6 – Leistungen
Welche Pflegeleistungen anschließend tatsächlich genutzt werden können, hängt unter anderem ab von:
- dem festgestellten Pflegegrad,
- der jeweiligen Leistung,
- weiteren gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen,
- der gewählten Versorgung.
Die einzelnen Leistungen erklären wir deshalb getrennt.
Wer erbringt die Pflege eigentlich?
Die Stelle, die eine Leistung bezahlt, muss nicht dieselbe sein, die sie erbringt.
Konkrete Pflege oder Unterstützung kann beispielsweise erfolgen durch:
- Angehörige,
- andere private Pflegepersonen,
- ambulante Pflegedienste,
- Tages- oder Nachtpflege,
- Kurzzeitpflegeeinrichtungen,
- Pflegeheime,
- Anbieter von Pflege- oder Hilfsmitteln.
Diese Menschen und Einrichtungen werden häufig als Leistungserbringer bezeichnet.
Sie versorgen den Menschen.
Sie entscheiden aber nicht selbst verbindlich darüber, welcher Pflegegrad besteht oder ob ein sozialrechtlicher Leistungsanspruch bewilligt wird.
Der Pflegedienst entscheidet also nicht über Ihren Pflegegrad
Ein Pflegedienst kann sehr wichtige Informationen beitragen.
Er kann beispielsweise:
- Pflege durchführen,
- Veränderungen beobachten,
- Unterstützungsbedarf dokumentieren,
- mit Angehörigen zusammenarbeiten,
- mit Ärztinnen und Ärzten oder Kostenträgern kommunizieren.
Die verbindliche Pflegegradentscheidung trifft er jedoch nicht.
Auch die Einschätzung eines Pflegedienstes:
„Aus unserer Sicht wäre ein höherer Pflegegrad angemessen“ ist deshalb noch keine Pflegegradentscheidung.
Pflegeberatung – Orientierung und Koordination
Pflegeberatung hat eine andere Aufgabe.
Pflegeberaterinnen und Pflegeberater können beispielsweise helfen:
- den Unterstützungsbedarf zu ordnen,
- Leistungen der Pflegeversicherung zu verstehen,
- verschiedene Hilfen miteinander zu verbinden,
- eine Versorgung zu planen,
- Ansprechpartner zu finden,
- einen Versorgungsplan zu erstellen.
Sie beraten und koordinieren.
Sie sind aber nicht automatisch die Gutachterstelle und nicht die Stelle, die jeden Leistungsanspruch entscheidet.
Wo und wie Sie Pflegeberatung finden, erklären wir später unter „Die richtigen Menschen und Anlaufstellen an Ihrer Seite“.
Pflegestützpunkte – mehrere Hilfen zusammenbringen
Pflegestützpunkte können Beratung, Information und Koordination bündeln.
Dort können unter anderem verschiedene Bereiche zusammenwirken, beispielsweise:
- Pflegeversicherung,
- Krankenversicherung,
- Altenhilfe,
- Sozialhilfe,
- weitere regionale Unterstützungsangebote.
Ein Pflegestützpunkt kann deshalb besonders hilfreich sein, wenn mehrere Fragen gleichzeitig geklärt werden müssen.
Aber auch hier gilt:
Ein Pflegestützpunkt ersetzt nicht die jeweils zuständige Pflegekasse, Krankenkasse oder einen anderen Kostenträger.
Er hilft vor allem dabei, sich im System zu orientieren und Versorgung zu koordinieren.
Manchmal gibt es mehr als einen zuständigen Kostenträger
Pflegebedürftigkeit bedeutet nicht, dass ab diesem Zeitpunkt nur noch die Pflegekasse zuständig ist.
Ein Mensch kann gleichzeitig beispielsweise erhalten:
- Pflegegeld von der Pflegekasse,
- ambulante Pflegesachleistungen von der Pflegekasse,
- häusliche Krankenpflege von der Krankenkasse,
- ein Hilfsmittel über die Krankenkasse,
- ein Pflegehilfsmittel über die Pflegekasse,
- eine Leistung eines Rehabilitationsträgers.
Deshalb kann die Frage:
„Wer ist für mich zuständig?“ nicht immer mit dem Namen einer einzigen Stelle beantwortet werden.
Oft lautet die richtige Frage vielmehr:
„Wer ist für diese konkrete Leistung zuständig?“
Weitere Sozialleistungsträger können hinzukommen
Neben Pflege- und Krankenkasse können je nach persönlicher Situation weitere Träger relevant werden.
Dazu können beispielsweise gehören:
- Sozialhilfeträger,
- Rehabilitationsträger,
- Eingliederungshilfe,
- Rentenversicherung,
- Unfallversicherung,
- Träger der Sozialen Entschädigung.
Ein Beispiel ist die Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII).
Sie kann unter bestimmten Voraussetzungen ergänzend relevant werden, beispielsweise wenn notwendige Pflegekosten nicht ausreichend durch andere Leistungen gedeckt werden und finanzielle Bedürftigkeit besteht.
Welche Stelle in einer konkreten Situation angesprochen werden kann, erklärt Wo Sie Hilfe finden, wenn Sie nicht wissen, wer zuständig ist. Diese Seite macht zunächst die Rollen im System verständlich.
Und wie funktioniert es bei privat Pflegepflichtversicherten?
Privat Pflegepflichtversicherte wenden sich für Pflegeleistungen an ihr privates Versicherungsunternehmen und nicht an eine gesetzliche Pflegekasse.
Der grundlegende Ablauf unterscheidet sich deshalb organisatorisch vom gesetzlichen System.
Antrag
Privat Pflegepflichtversicherte stellen den Antrag auf Pflegeleistungen bei ihrem privaten Versicherungsunternehmen.
Nicht bei einer gesetzlichen Pflegekasse.
Begutachtung
Nach den aktuellen Informationen des Bundesministeriums für Gesundheit erfolgt die Pflegebegutachtung bei privat Pflegepflichtversicherten durch Gutachterinnen und Gutachter von Medicproof, dem medizinischen Gutachterdienst der privaten Pflegepflichtversicherung.
Entscheidung
Die Leistungsentscheidung erfolgt anschließend im Rahmen der privaten Pflegepflichtversicherung und der gesetzlichen Vorgaben.
Werden privat Pflegeversicherte anders begutachtet?
Bei der Organisation gibt es Unterschiede.
Bei der Frage, ob Pflegebedürftigkeit besteht und welcher Pflegegrad vorliegt, darf jedoch nicht einfach ein anderes Bewertungssystem verwendet werden.
Das Elfte Buch Sozialgesetzbuch schreibt vor, dass private Pflegeversicherungsunternehmen für:
- die Feststellung der Pflegebedürftigkeit,
- die Zuordnung zu einem Pflegegrad
dieselben Maßstäbe anwenden müssen wie die soziale Pflegeversicherung.
Das betrifft insbesondere die grundlegenden Kriterien für:
- Pflegebedürftigkeit,
- Selbstständigkeit und Fähigkeiten,
- Begutachtungsbereiche,
- Pflegegrade.
Der organisatorische Weg unterscheidet sich also – der gesetzliche Maßstab für die Pflegegradfeststellung nicht.
Gesetzlich und privat – der Unterschied auf einen Blick
| Vergleichspunkt | Gesetzlich pflegeversichert | Privat pflegepflichtversichert |
|---|---|---|
| Antrag | Pflegekasse | privates Versicherungsunternehmen |
| Begutachtung | Medizinischer Dienst oder unabhängige Gutachter; bei Knappschaft SMD | Medicproof |
| Maßstab für Pflegebedürftigkeit und Pflegegrad | SGB XI | dieselben Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung |
| Entscheidung | Pflegekasse | privates Versicherungsunternehmen im Rahmen der privaten Pflegepflichtversicherung |
| Rechtsstruktur | Sozialversicherung | privates Versicherungsverhältnis mit gesetzlichen Vorgaben |
Auch bei den Leistungen gibt es einen Systemunterschied
Die private Pflegepflichtversicherung muss nach Art und Umfang Leistungen vorsehen, die den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gesetzlich gleichwertig sind.
Bei bestimmten Sachleistungen tritt im privaten System an deren Stelle eine der Höhe nach gleiche Kostenerstattung.
Für die Orientierung im Pflegesystem genügt dieser Grundunterschied.
Wie einzelne Leistungen genutzt oder abgerechnet werden, erklärt Welche Unterstützung bezahlt wird – und was zusammen genutzt werden kann. Den Antragsweg erklärt Wie Sie Pflegeleistungen beantragen.
Die wichtigsten Beteiligten auf einen Blick
| Beteiligter | Grundaufgabe |
|---|---|
| Pflegekasse | soziale Pflegeversicherung: Antrag, Beauftragung der Begutachtung, Entscheidung, Leistungen und Beratung |
| Krankenkasse | gesetzliche Krankenversicherung und medizinische Leistungen nach SGB V |
| Medizinischer Dienst | fachliche Pflegebegutachtung bei gesetzlich Pflegeversicherten |
| Unabhängige Gutachterinnen/Gutachter | können im Auftrag der Pflegekasse begutachten |
| Sozialmedizinischer Dienst | Pflegebegutachtung bei knappschaftlich Versicherten |
| Privates Versicherungsunternehmen | private Pflegepflichtversicherung und private Leistungsentscheidung |
| Medicproof | Pflegebegutachtung im privaten Pflegepflichtversicherungssystem |
| Pflegeberatung / Pflegestützpunkt | Beratung, Orientierung und Koordination |
| Pflegedienst / Pflegeeinrichtung | konkrete Pflege und Versorgung |
| Sozialhilfeträger | kann unter Voraussetzungen beispielsweise für Hilfe zur Pflege zuständig sein |
Wer macht auf Bundesebene die Regeln?
Im Hintergrund gibt es weitere Institutionen, denen Patienten im normalen Antragsverfahren meist nicht unmittelbar begegnen.
Dazu gehören beispielsweise:
Spitzenverband Bund der Pflegekassen
Auf Bundesebene nimmt der GKV-Spitzenverband zugleich zentrale Aufgaben für die Pflegeversicherung wahr und wirkt beispielsweise an bundesweiten Regelungen und Rahmenvorgaben mit.
Er ist jedoch nicht die persönliche Pflegekasse eines einzelnen Versicherten.
Medizinischer Dienst Bund
Der Medizinische Dienst Bund wirkt an den bundesweit geltenden Begutachtungs-Richtlinien und einheitlichen Begutachtungsmaßstäben mit.
Er führt aber nicht selbst jede einzelne Pflegebegutachtung durch.
Bundesministerium für Gesundheit
Das Bundesministerium für Gesundheit wirkt am gesetzlichen und regulatorischen Rahmen der Kranken- und Pflegeversicherung mit.
Es entscheidet aber nicht über den individuellen Pflegegrad eines einzelnen Menschen.
Was Sie aus dieser Seite mitnehmen sollten
Für die Orientierung im Pflegesystem helfen fünf Grundregeln:
1. Pflegekasse und Krankenkasse sind nicht dasselbe.
Die Pflegekasse ist für die Pflegeversicherung zuständig, die Krankenkasse für die Krankenversicherung.
2. Begutachtung und Entscheidung sind zwei verschiedene Aufgaben.
Bei gesetzlich Pflegeversicherten begutachtet grundsätzlich der Medizinische Dienst oder eine beauftragte unabhängige Gutachterin beziehungsweise ein Gutachter. Die rechtliche Entscheidung trifft die Pflegekasse.
3. Kostenträger und Leistungserbringer sind nicht dasselbe.
Ein Pflegedienst kann Pflege erbringen, entscheidet aber nicht selbst über Ihren Pflegegrad.
4. Für einen Menschen können mehrere Kostenträger gleichzeitig zuständig sein.
Entscheidend ist deshalb immer auch die konkrete Leistung.
5. Privat Pflegepflichtversicherte haben einen anderen organisatorischen Weg, aber keinen grundsätzlich anderen Maßstab für die Pflegegradfeststellung.
Sie beantragen beim privaten Versicherungsunternehmen; die Begutachtung erfolgt nach Angaben des Bundesministeriums für Gesundheit über Medicproof.
Quellenbasis
Für diese Seite wurden insbesondere geprüft:
- §§ 12, 18, 18a, 18b, 18c, 23 und 46 des Elften Buches Sozialgesetzbuch
- § 7c SGB XI zu Pflegestützpunkten
- §§ 33 und 37 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
- Bundesministerium für Gesundheit – Antragsverfahren und Begutachtung in der Pflegeversicherung
- Bundesministerium für Gesundheit – Medizinischer Dienst
- Bundesministerium für Gesundheit – Pflegeberatung
- Bundesministerium für Arbeit und Soziales – Hilfe zur Pflege und Sozialhilfe